四川省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委主任沈驥
2014年以來，四川省針對大型醫(yī)院“人滿為患”、基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象,從政策、能力、技術(shù)、人才、機制五方面著力，全域推進分級診療制度，著力構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。省市大型醫(yī)院連續(xù)多年超負荷運轉(zhuǎn)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量持續(xù)下降的趨勢得到扭轉(zhuǎn)，醫(yī)療費用連續(xù)多年快速增長勢頭得到有效遏制、增幅降到合理范圍內(nèi)，醫(yī)保基金使用更加合理、運行更加安全，更多用于支持健康精準扶貧。
強化基層能力提升。按照“填平補齊”原則，重點加強縣域內(nèi)發(fā)病率排名前十位、近3年縣外轉(zhuǎn)診率排名前五位疾病病種對應(yīng)科室的臨床專科建設(shè)，全省48所縣級醫(yī)院納入全國首批綜合服務(wù)能力提升項目。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)達標率分別達到98.89%、98.76%、93.76%。開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員一體化管理改革，盤活鄉(xiāng)村衛(wèi)生計生人力資源，全省村醫(yī)鄉(xiāng)聘率達31.28%。大力推進家庭（基層）醫(yī)生簽約服務(wù)，使城鄉(xiāng)居民就近獲得中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)指導和轉(zhuǎn)診預約等便捷服務(wù)，全省家庭（基層）醫(yī)生簽約率已達53%。
強化大醫(yī)院“減量增效”。制定基本醫(yī)療病種和疑難復雜病種目錄，規(guī)范和落實不同級別、類別醫(yī)院的功能定位，推動大型醫(yī)院“減量、提質(zhì)、下沉”，為推進基層首診留出發(fā)展空間。在加強急診醫(yī)療資源配置基礎(chǔ)上，逐步關(guān)停大型醫(yī)院周末普通門診和便民門診，要求大型醫(yī)院醫(yī)師門診日均診療量下降5%，為基層醫(yī)療機構(gòu)預留轉(zhuǎn)診號源不少于20%，省、市級大型綜合醫(yī)院門診診療總量零增長，市（州）大型綜合醫(yī)院住院診療量增幅不超過2%。加強對大型醫(yī)院門診總量、醫(yī)師日均診療量、預約診療量、住院疑難重癥病人和三、四級手術(shù)占比等指標的監(jiān)測考核。
強化技術(shù)服務(wù)下沉。放寬醫(yī)療技術(shù)準入對醫(yī)院等級要求，把41項臨床應(yīng)用成熟、安全風險可控的限制類醫(yī)療技術(shù)下放到基層。允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（村衛(wèi)生室除外）配備35%－40%的非基本藥物，保障基層病人治療需求。強化民族地區(qū)對口支援、遠程會診和巡回醫(yī)療服務(wù)，近兩年累計遠程會診22萬人次，開展巡回醫(yī)療6604次，免費診療315.11萬人次，讓廣大農(nóng)牧民群眾就近享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。充分利用信息技術(shù)，打造統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康省級服務(wù)云平臺，探索互聯(lián)網(wǎng)延伸醫(yī)囑和電子處方的應(yīng)用，縮短了患者與醫(yī)療資源的時空距離，極大方便了群眾就醫(yī)看病。
強化醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。以5所部省級綜合醫(yī)院、3所省級中醫(yī)醫(yī)院、8所省級專科醫(yī)院作為領(lǐng)軍醫(yī)院構(gòu)建省級“醫(yī)療作戰(zhàn)層”，以1—2所市級三級醫(yī)院作為領(lǐng)頭醫(yī)院構(gòu)建11個市級“醫(yī)療作戰(zhàn)區(qū)”，建立起覆蓋全省的“1+11醫(yī)療作戰(zhàn)區(qū)”服務(wù)體系。編制《四川省基本醫(yī)療病種目錄（試行）》和《四川省疑難重癥病種目錄（試行）》，印發(fā)21個專科173種常見病雙向轉(zhuǎn)診指南，明確“醫(yī)療作戰(zhàn)區(qū)”功能定位，逐漸改變“了散發(fā)聯(lián)合、散在轉(zhuǎn)診”等無序轉(zhuǎn)診局面。同時，積極探索以緊密型醫(yī)療聯(lián)合體為單位實施“超支自負、結(jié)余留用”的總額控制，實現(xiàn)“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)利益重新分配。
強化醫(yī)保政策支撐。發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，實施差別化的報銷政策，省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例相差50個百分點，報銷起付額度相差近1000元。實施嚴格的異地就醫(yī)備案管理制度，對未辦理登記備案手續(xù)的不予報銷。加大醫(yī)保政策向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜力度，門診費用報銷范圍嚴格限定在縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)，參保患者向上轉(zhuǎn)診只需交納門檻費差額，向下轉(zhuǎn)診免交門檻費。將患者入院手術(shù)前21天內(nèi)在手術(shù)醫(yī)院門診所做的與手術(shù)相關(guān)的檢查費用符合規(guī)定的項目，統(tǒng)一納入醫(yī)保基金支付范圍。
分級診療制度是建設(shè)中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的關(guān)鍵，事關(guān)整個醫(yī)改成敗，必須持之以恒推動。四川省分級診療制度建設(shè)實踐證明，構(gòu)建合理分級診療制度，“核心”是基層首診，“抓手”是政策引導，“關(guān)鍵”是機制創(chuàng)新。落實基層首診，就必須大力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，全面建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，完善簽約服務(wù)收費和激勵政策，讓群眾患病后在基層就近就醫(yī)。強化政策引導，就應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保支付、價格等杠桿作用，加強科學合理就醫(yī)知識宣傳，讓群眾切實感受到分級診療的便利性、優(yōu)越性。推進機制創(chuàng)新，就是要通過醫(yī)療聯(lián)合體的形式，將醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建成為利益共同體、責任共同體、發(fā)展共同體，強化城市大醫(yī)院、縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制，暢通不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的合理就醫(yī)格局。下一步，四川省將按此思路，增添工作措施，狠抓政策落實，力爭在全國率先建立起符合省情的分級診療制度，為“健康中國”作出更大貢獻。
