四川省綿陽市醫(yī)改辦主任、市衛(wèi)計委主任 何承平
2016年以來，四川綿陽市加快推進分級診療制度建設(shè)，依托市級大型公立醫(yī)療機構(gòu)，采取組建醫(yī)聯(lián)體等形式大力開展分級診療，已建立市級綜合醫(yī)聯(lián)體、專科醫(yī)聯(lián)體、城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體12個、跨區(qū)域?qū)？漆t(yī)療聯(lián)盟2個，簽約成員單位近400家，涵蓋全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)及甘肅、陜西等鄰近省份和遂寧、德陽、廣元等市州。同時，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，綿陽市以大力開展遠程醫(yī)療為重要抓手，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠程醫(yī)療體系建設(shè)為切入點，打通分級診療“三個難點”，即：雙向轉(zhuǎn)診信息共享難、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全面下沉基層難、醫(yī)療服務同質(zhì)化管理難等瓶頸問題，有效推到醫(yī)聯(lián)體上下貫通、高效運行，使全市分級診療提質(zhì)增速，成效明顯。
一、主要做法
（一）統(tǒng)籌布局，大力構(gòu)建全域內(nèi)健康信息互聯(lián)互通
一是建立市級人口健康信息平臺。自2016年起，綿陽市財政安排專項資金950萬元，建設(shè)市級人口健康信息平臺（一期），目前，已與9個縣市區(qū)人口健康信息平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通，基于市、縣平臺的醫(yī)聯(lián)體遠程影像、檢驗、心電、合理用藥等系統(tǒng)部署實施已完成4個縣市區(qū)，其余5個縣市區(qū)正在部署實施，年內(nèi)將實現(xiàn)全覆蓋。
二是大力拓展居民健康卡卡管平臺建設(shè)。全市發(fā)放居民健康卡539萬張，實現(xiàn)了全市戶籍居民全覆蓋。建成了居民健康卡卡管平臺，完成了居民健康卡用卡環(huán)境改造，實現(xiàn)了健康卡業(yè)務、卡生命周期、SAM業(yè)務、卡管平臺業(yè)務接入等管理，以及健康卡業(yè)務監(jiān)管和卡管平臺公眾服務等功能。通過健康卡卡管和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息管理、公共衛(wèi)生管理、家庭醫(yī)生簽約服務、健康扶貧平臺等系統(tǒng)互聯(lián)共享，實現(xiàn)全域所有醫(yī)療機構(gòu)就診信息與居民電子健康檔案實時交互、動態(tài)更新。
三是加快建設(shè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠程醫(yī)療中心。三個市級綜合醫(yī)聯(lián)體牽頭單位分別負責建設(shè)各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠程診療服務體系，目前已分別建成遠程會診、遠程心電、遠程影像、遠程超聲、遠程檢驗、遠程病理、血管外科雙向數(shù)字化病區(qū)、嚴重精神障礙患者管理共計8個類別遠程診療平臺，接入機構(gòu)近百家，并在9個縣市區(qū)依托當?shù)乜h級人民醫(yī)院建立起區(qū)域遠程醫(yī)療分中心。至此,自下而上、分級負責、全域覆蓋的三級聯(lián)動遠程診療體系已初步建立。自2016年下半年開始市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體遠程心電監(jiān)護7000余人次，發(fā)現(xiàn)報警信息2000余人次。市三醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體遠程會診中心共完成遠程影像診斷4370例，遠程心電診斷7129例。綿陽404醫(yī)院共接收遠程動態(tài)心電會診近1500余例，遠程常規(guī)心電會診600多例。
（二）創(chuàng)新機制，建立健全遠程醫(yī)療保障制度
一是多種模式籌措建設(shè)資金機制。綿陽市是西部地區(qū)，地方財力有限，如果僅靠地方政府財力的投入，難以完全保證遠程醫(yī)療平臺的建設(shè)，為此，在平臺建設(shè)的資金籌措上，特別是各醫(yī)聯(lián)體遠程醫(yī)療中心的建設(shè)上，探索采用三種模式進行，第一種為利用省市專項資金下沉項目，其中包含了市級人口健康平臺、居民健康卡卡管平臺、區(qū)域影像診斷平臺、移動分級診療平臺等；第二種為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位自籌自建項目，其中包含了遠程視頻會診系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約、嚴重精神障礙患者社區(qū)協(xié)同管理平臺、遠程病理診斷系統(tǒng)；第三種為第三方共同建設(shè)，醫(yī)院采取購買服務方式，如遠程心電監(jiān)控、市級遠程影像診斷平臺。該方式具有節(jié)約資金，共同維護，減少下級醫(yī)療機構(gòu)支出的優(yōu)勢。
??? 二是統(tǒng)籌建立利益共享機制。綿陽市探索出臺“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”價格指導意見，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠程診斷可等同視為一次院內(nèi)會診，基層醫(yī)療機構(gòu)可加收10元每例次服務費，加收的費用全額進入醫(yī)保報銷。基層醫(yī)療機構(gòu)將加收的費用和該例檢查總費用的10%，定期支付給上級醫(yī)院作為上級專家的診斷費和平臺的運維建設(shè)費用。同時，每個接入遠程診斷系統(tǒng)的基層醫(yī)療機構(gòu)均與上級醫(yī)院簽訂了合作協(xié)議，明確了服務規(guī)范和費用結(jié)算流程、周期。利益共享機制的建立，調(diào)動了上下級醫(yī)療機構(gòu)的積極性，又不增加群眾就醫(yī)負擔，為遠程醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展提供了有力保障。
??? 三是建立遠程醫(yī)療質(zhì)量管理機制。在醫(yī)聯(lián)體+遠程醫(yī)療體系建設(shè)和運行的過程中，原有實體醫(yī)院的許多管理辦法已經(jīng)不能滿足新興遠程醫(yī)療模式的運營，可能會發(fā)生管理不到位、服務不精細、收費不明確等一系列的問題。為此，綿陽市探索性出臺了醫(yī)聯(lián)體《遠程影像中心工作規(guī)范》、《遠程心電中心工作規(guī)范》、《遠程超聲中心工作規(guī)范》等開展遠程醫(yī)療的相關(guān)工作制度。通過不斷的、持續(xù)的完善這些制度和規(guī)范來強化遠程醫(yī)療的質(zhì)量控制與管理，既規(guī)范了遠程醫(yī)療的有序運行，又保障了醫(yī)療安全。
???（三）多措并舉，大力延伸遠程醫(yī)療工作內(nèi)涵
??? 一是推進智慧健康醫(yī)療服務。大力開展智慧健康醫(yī)療服務，大型醫(yī)院開通了微信、手機APP預約掛號、遠程醫(yī)護指導功能，實現(xiàn)了診間結(jié)算、床旁結(jié)算、自助健康查詢管理、健康教育等功能，三級醫(yī)院就診“三長一短”有效改善，極大的方便了城鄉(xiāng)居民自我健康管理和看病就醫(yī)。
??? 二是強化基層遠程醫(yī)療業(yè)務培訓。為了保障遠程診斷質(zhì)量，規(guī)避醫(yī)療風險。各醫(yī)聯(lián)體積極組織開展遠程診斷技術(shù)操作培訓，培訓對象涉及基層醫(yī)療機構(gòu)所有影像、心電、檢驗科室工作人員，通過集中授課和實地操作的形式，提升了基層輔檢技師的規(guī)范化操作水平，保證了數(shù)據(jù)采集質(zhì)量，為遠程診斷的順利開展打下了良好的基礎(chǔ)。
??? 三是廣泛宣傳調(diào)動各方積極參與。遠程醫(yī)療作為一項新生事務，被醫(yī)生和患者、社會接受需要一個逐漸熟悉的過程。為此，綿陽市通過微信公眾號、官方網(wǎng)站、折頁、展架、宣傳欄等多種形式向社會廣泛宣傳遠程醫(yī)療的技術(shù)流程，以及給基層百姓帶來的實惠。先后通過四川日報、綿陽電視臺等多家媒體報道，引起了廣泛關(guān)注和好評，為工作的順利推進營造了良好的氛圍。
二、主要成效
一是患者就醫(yī)負擔更加減輕。接受三甲醫(yī)院診療，費用按基層醫(yī)院標準交費，檢查均費節(jié)約1/3，同時大幅度減少了往返大醫(yī)院、預約、侯診時間、交通開支，從而充分節(jié)約了就醫(yī)成本，為轄區(qū)內(nèi)老百姓提供了“不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)就能享受三甲醫(yī)院”的服務。
二是醫(yī)療質(zhì)量得到更好保障。遠程醫(yī)療信息的及時傳送、共享，有利于上級醫(yī)院專家及時、準確發(fā)現(xiàn)基層患者危急病情，有效降低死亡率、致殘率，如市中心醫(yī)院遠程心電監(jiān)測半年多來，就成功指導、幫助偏遠地區(qū)挽救患者50余例。
三是群眾健康需求得到更好滿足。找大醫(yī)院專家看病仍是當前群眾就醫(yī)的普遍心理，通過遠程醫(yī)療，利用信息化手段下沉醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源，將上級專家診斷、治療意見送到基層患者面前，有效解決了患者看病難、找專家難的問題。基層慢病管理人員利用遠程會診信息對管理對象實現(xiàn)了精準管理，提升了慢病患者健康管理的獲得感。
四是基層能力得到更好提升。通過基于醫(yī)聯(lián)體遠程診斷系統(tǒng)的運用，提高了基層的首診能力，促進了醫(yī)療資源的合理利用，為切實解決群眾看病難、看病貴提供了有效的幫助和支撐。如游仙區(qū)自2016年5月開始啟用遠程診斷系統(tǒng)以來，游仙轄區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的住院人次由2015年的62100人次，增長到2016年的69166人次，增長近11%，上轉(zhuǎn)人次由2015年4168人次，下降為2016年的3098人次，下降率為25.67%。轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力有了顯著的提升，基層首診，上下聯(lián)動，急慢分治的格局初步形成。
五是有利于醫(yī)保資金發(fā)揮更大效益。通過遠程醫(yī)療，上級專家對基層醫(yī)療機構(gòu)就診患者疑難陽性體征的及時識別和診治，有效降低了檢查、治療費用，有利于節(jié)約醫(yī)保資金。
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